Madame la Directrice générale de la Direction Générale de l’Offre de Soins,

Mesdames, messieurs les élu(e)s

Mesdames messieurs, chers usagers

Madame la Présidente de la Fédération Nationale des Centres de Santé , Chère Hélène,

Mesdames, Messieurs les représentants des organisations gestionnaires des centres de santé,

Madame la Présidente du Syndicat National des Chirurgiens-Dentistes de centres de santé, Chère Martine,

Madame la Présidente de la Fédération de Formation des Centres de Santé, chère Régine

Monsieur le Président de l’Institut Jean François Rey, Cher Alain

Mesdames Messieurs les promoteurs et gestionnaires des centres de santé,

Chères consœurs, Chers confrères,

Bienvenue à cette 59e édition du Congrès National des Centres de Santé !

Tout d’abord, comme chaque année, je tiens à remercier chaleureusement tous les membres du comité d’organisations. Tous sont bénévoles et ils ont travaillé depuis des mois sans relâche pour que ce congrès se tienne, et soit (nous l’espérons) une réussite cette année encore. Le mouvement des centres de santé, c’est aussi l’engagement de ces femmes et de ces hommes qui œuvrent pour offrir à tous les acteurs des centres ce moment d’échanges et de réflexion mais aussi cette tribune qu’est le congrès. Hada, Mathilde, Lydia, Eléonore, Sarah, Régine, Hélène, Frédéric, Marie, Alain, Yannick, laura, Julien, Jérémie, Charlotte, Edouard, Martine sans oublier nos deux assistantes, Diana et Claudine, soyez-en remerciés. Ils méritent vos applaudissements.

59 ans donc, et pas une ride. Mais une belle et longue histoire. Des histoires, des histoires de santé, Marc Schoene vous en raconte dans son livre. Ancien Président de l’USMCS et de l’Institut Renaudot, défricheur en France de la santé communautaire, il nous fait le plaisir d’être parmi nous aujourd’hui et échangera avec vous à l’heure du déjeuner. RDV salle 217 à 12h30 !

59 ans donc. Le congrès est à l’image des centres de santé, ces structures dynamiques et innovantes, dont personne ne conteste aujourd’hui la pertinence médicale et sociale, la modernité tout simplement.

L’an passé, ici même, Madame Buzyn , Ministre des Solidarités et de la Santé, louait les centres de santé, leurs pratiques médicales innovantes intégrant soin et prévention, leurs missions sociales, leur place originale et modélisante dans le paysage sanitaire français. Nos échanges furent prometteurs. Les centres auront toute leur place dans la stratégie nationale de santé: c’était l’engagement de la Ministre. Les centres de santé et leurs équipes participeront à tous les dispositifs apportant des réponses pertinentes et efficaces aux besoins des usagers : c’était NOTRE engagement.

Cette année, la Ministre n’est pas là mais vous la représentez, Madame la Directrice et je vous remercie pour votre présence. Elle est, je l’espère, annonciatrice d’une nouvelle dynamique de coopération avec vos services, dans l’intérêt de tous, celui des centres de santé et de leurs équipes bien sûr mais surtout dans l’intérêt général, dans l’intérêt des usagers et du système de santé. Nous souhaitons non seulement poursuivre avec vous le dialogue mais aussi prendre toute notre part dans la construction du système de santé de demain. A cet effet, il nous parait indispensable que nous resserrions nos liens, que nous renforcions nos échanges et que les centres soient pleinement associés à tous les dossiers impliquant les acteurs des soins primaires. Et on le sait, ils sont nombreux. Aussi, au vu des enjeux pour le système de santé et de la place des centres dans le paysage sanitaire, nous ne pouvons qu’exprimer nos vifs regrets pour avoir été oubliés dans des dossiers aussi sensibles que ceux des urgences hospitalières et du Service d’Accès aux Soins (le dit SAS) mais aussi dans celui de la réforme des hôpitaux de proximité. Nous aurions pourtant pu contribuer à la réflexion par nos expériences et très certainement l’enrichir. Il est aujourd’hui indispensable de nous associer aux suites qui seront données à ces dossiers et nous vus remercions de ne pas nous oublier à l’avenir.

Le dialogue et la réflexion partagée que nous appelons de nos vœux avec le Ministère et ses services seront justement les mots d’ordre de ce congrès. Nous serons ainsi très attentifs aux interventions de nos invités, notamment celle de Thomas Mesnier, député, rapporteur général de la loi relative à l’organisation et la transformation dusystème de santé, médecin urgentiste, auteur d’un rapport remarqué sur les soins non programmés ; celle aussi de Mme Michèle Peyron, députée, auteure du rapport sur l’avenir de la PMI; ou encore l’intervention de Paul Frappé, Président du Collège de la Médecine Générale, cette spécialité aujourd’hui au cœur des enjeux organisationnels du système de soins ; sans oublier celle bien sûr de Nicolas Revel, directeur général de la CNAM, alors que les négociations sur l’avenant 3 de l’accord national des centres de santé débutent en ce mois d’octobre ; et bien d’autres interventions encore…

Mais au final, c’est bien à vous, chers congressistes, que la parole sera donnée, c’est vous qui questionnerez, interviendrez, témoignerez. Et je ne doute pas que vous le ferez car les sujets d’actualité ne manquent pas en cette rentrée, quelques semaines après l’adoption de la nouvelle loi santé, et alors que les défis qui se présentent à nous en matière de santé sont immenses.

Le diagnostic n’a pas beaucoup évolué ces dernières années, et vous le connaissez. Les fractures sociales, expression voilà déjà 25 ans d’un président de la République qui en avait fait son slogan de campagne (je vous laisse deviner qui) combinées aux fractures territoriales et sanitaires ont fait apparaître ce qui était inimaginable dans un pays doté de la sécurité sociale  et d’un système de santé réputé performant: des inégalités sociales et territoriales de santé, des déserts médicaux, des difficultés d’accès aux soins primaires et secondaires pour toujours davantage de nos concitoyens.

Les causes sont multiples et rassurez-vous, je ne vais pas toutes les énumérer. Mais il ne faudrait pas oublier qu’elles sont les conséquences en premier lieu de choix politiques : constater les fractures sociales, les fractures sanitaires, les fractures territoriales, c’est bien ; les réduire,  c’est mieux. Les causes de ce qu’il faut bien appeler la crise du système de santé sont le fruit de logiques qui ont organisé la pénurie  : numerus clausus, T2A, logiques entrepreneuriales appliquées aveuglément aux établissements, absence de politique de santé publique et désengagement de l’Etat ont créé la crise et l’ont entretenue. Elle trouve aussi son origine dans la structuration même de notre système de santé qui n’a pas su, pas pu s’adapter aux nouveaux enjeux, prisonnier d’une bipolarité ville-hôpital, deux chapelles – la médecine libérale, l’hôpital-. Retranchées derrière des remparts de certitudes d’un autre siècle, ces deux chapelles  ont encore aujourd’hui les plus grandes peines à dialoguer et à travailler sur l’essentiel, l’intérêt du patient et le respect de l’usager …

On en voit le résultat aujourd’hui : des professionnels de santé libéraux fuient des conditions d’exercice réellement insoutenables et laissent des populations à l’abandon privées de soins de premier recours ; les hôpitaux sont asphyxiés par les logiques de rentabilités et le management par les indicateurs, les difficultés des urgences n’en étant que la partie visible . Je veux ici apporter tout le soutien de l’USMCS aux personnels des urgences en grève et à leur revendication, celle de pouvoir exercer leurs missions dans des conditions qui garantissent la qualité et la sécurité aux usagers. Des réponses organisationnelles sont indispensables et les centres de santé ont la volonté d’y contribuer, je le rappelai à l’instant. Mais l’allocation de moyens supplémentaires et adaptés aux besoins des personnels des urgences et des hôpitaux ne peut plus attendre. Leurs revendications ne peuvent rester lettre morte. Dans l’intérêt premier des patients.

Les enjeux de santé publique sont majeurs et les défis immenses. Ils justifient des mesures structurelles, des décisions politiques fortes et audacieuses qui s’affranchissent des logiques du passé. Pourtant force est de constater que les mesures mises en œuvre depuis plus de 10 ans n’ont apporté aucune réponse satisfaisante… En ville, ni les mesures incitatives financières à l’installation, ni les moyens alloués massivement à nos amis et collègues libéraux n’ont pu faire reculer ni même contenir la progression des déserts médicaux. Les usagers et élu-e-s ici présents en témoigneront. Quant au virage ambulatoire, ce fut le grand malentendu : de virage, il n’y en eu que pour l’hôpital et il reste à en mesurer les conséquences pour les patients et pour l’aval, la médecine de ville, qui se trouve désormais dépositaire de la gestion des sorties précoces des patients sans moyens supplémentaires.

Alors, les orientations gouvernementales depuis 2 ans, la nouvelle stratégie nationale de santé, le plan Masanté2022 et depuis cet été, la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé changeront ils le cours des choses ? Créeront-ils les conditions d’une restructuration du système de santé qui permettra de répondre à l’enjeu d’un égal accès aux soins et à la prévention pour tous, à la nécessité de la pertinence, de la qualité et de la sécurité des soins ? Nous ne pouvons que le souhaiter. Mais nous ne vous cacherons pas nos interrogations. Nous sommes toujours très loin de la refondation espérée du système de santé au service des usagers, loin d’un maillage territorial de premier recours, loin d’une redéfinition des missions et des devoirs de tous les acteurs– hôpital et ville, public et privé, libéral et salarié -, loin d’un service public territorial de santé de proximité. Et pourtant, rappelons-nous les résultats du Grand Débat : l’attente est forte pour un service public de santé, efficace, renforcé, un service public de santé… en bonne santé.

Quant au Projet de LFSS 2020, il réduit l’Ondam hospitalier, en dépit de la crise, quand celui de la ville augmente pour creuser un peu plus profondément le sillon de mesures qui n’ont montré que des effets limités à l’image des contrats d’aide à l’installation.

Pour autant, les centres de santé et leurs équipes ne se découragent pas et restent déterminés à agir dans le cadre des dispositifs mis en œuvre, et, au-delà, à convaincre que d’autres transformations sont possibles. Par les spécificités de leurs missions, la singularité de leur exercice en équipe et le salariat, ils sont en mesure de relever le défi des enjeux sanitaires d’aujourd’hui et de demain. Mieux, ils sont prêts à être les premiers de cordée des soins primaires.

J’en veux pour preuve que dès cette année et conformément à leurs engagements, les centres de santé contribuent à tous les dispositifs quand ils sont pertinents.

Par exemple, ils se sont saisis des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), participant activement à leur création. Il est vrai que les notions de coordination, de partenariat et de missions d’intérêt général sont dans leur ADN. Pour autant, il faut noter que l’intégration des centres dans les CPTS au titre de leur personnalité morale ne se fait pas sans difficultés.

Ils sont nombreux aussi à avoir répondu aux appels à candidatures 400 MG salariés. Que dire, sinon que notre premier bilan, s’il reste encourageant, pointe plusieurs problèmes. Ainsi le volet 1, la création d’assistants partagés de médecine générale ville – hôpital pose celui du traitement inégalitaire entre les établissements de santé financés par le FIR des ARS et les centres de santé qui ne bénéficient d’aucun finacement. Un soutien pour les centres équivalent à celui des établissements de santé est indispensable sous peine de voir l’avenir de ce volet compromis. Cette demande est valable aussi pour les postes d’assistants spécialistes partagés ville-hôpital qui seront créés, nous l’espérons, très prochainement. Nous avons bien sûr alerté les services du Ministère sur ce sujet, alertes restées à ce jour sans réponse.

Autre exemple, les centres ont soutenu la création des Infirmières de Pratique Avancée en soins primaires. Certains se préparent à les accueillir, d’autres le souhaiteraient. Pour autant, la question du financement de la formation des infirmières en poste, aujourd’hui insuffisant, reste posée. Celle de la rémunération des IPA en centre de santé qui dépend de la négociation conventionnelle avec les infirmières libérales ne paraît,  à ce stade ni adaptée, ni financièrement acceptable. Enfin la question du statut est cruciale pour les centres de santé publics. Pour les IPA, le risque de faux-départ est grand quand l’enjeu est bien de leur donner enfin corps et vie dans nos équipes.

Malgré tout, rassurez-vous Madame la directrice, nous avons un motif de satisfaction. Si, si… Après 7 ans de discussion, 4 ans après la parution du décret, le statut de COSP est enfin applicable aux médecins MSU des centres de santé et il le sera fin octobre aux médecins qui souhaitent participer à la PDSA. Un bon point donc sur ce sujet, Pour mémoire, il permet aux médecins salariés des centres de remplir leurs missions de formation et de PDSA dans un cadre salarié réglementé et sécurisé. A eux de s’en saisir désormais, et aux gestionnaires de les soutenir dans leur démarche. Je ne doute pas qu’ils le feront.

Enfin, l’attente a été longue encore, mais c’est fait : un premier CSPPU a été labellisé cette année. Il s’agit du centre municipal de santé de Pantin dont je salue leur médecin directeur, Didier Duhot, et toute son équipe. Bravo à eux et à la municipalité de Pantin qui a su comprendre et accompagner ce projet, première pierre d’un réseau de centres de santé universitaires ressources pour la formation et pour la recherche.

Cependant, beaucoup reste à faire pour les centres de santé, les enjeux sont nombreux et pour certains vitaux.

A court terme, les services dentaires des centres doivent relever le défi de la nouvelle convention dentaire, traduction de la promesse du Président Macron du RAC 0. Si celle-ci paraît ouvrir de nouvelles perspectives pour l’accès aux soins et à la prévention dentaires, il faudra mesurer la réalité de son impact auprès des usagers et auprès des structures. S’appuyant sur leur expertise, les centres de santé seront en première ligne pour appliquer la convention et partager avec le Ministère et la CNAM leurs résultats. Une table ronde est organisée pour faire un premier point d’étape sur le sujet vendredi matin. Les intervenants seront là pour répondre à toutes vos questions.

Par ailleurs, après transposition dans l’Accord National, des assistants médicaux pourront être recrutés par les centres. C’est une bonne nouvelle. Sauf que… Les centres ont pour beaucoup déjà créé des postes d’assistants médicaux afin d’améliorer lla prise en charge des patients complexes ou socialement vulnérables. Ces personnels seront-ils requalifiés assistants médicaux et intégrés dans le dispositif ? Rien n’est moins sûr. Par ailleurs la contrepartie exigée auprès des médecins libéraux sera-t-elle retranscrite à l’identique pour les centres, à savoir l’augmentation de la file active de patients ? Et si oui, sera-t-elle tenable pour des équipes déjà à pleine charge ? Il serait inacceptable que les centres de santé qui ont innové en créant de tels postes se voient refuser les soutiens annoncés au prétexte qu’ils ont anticipé les besoins. Réponse dans quelques semaines à l’issue des négociations entamées avec la CNAM. A moins que Nicolas Revel n’apporte des éléments de réponse  vendredi en clôture du congrès.

En outre, d’autres enjeux vont nécessiter de trouver des réponses ensemble.  

Parmi eux, les enjeux économiques ne sont pas des moindres.  Certes, aujourd’hui le modèle économique des centres s’est fortement consolidé : tous les centres ont adopté de règles de gestion rigoureuses, optimisé leurs organisations et bénéficient des financements de l’accord national. Le modèle médico économique des centres n’en reste pas moins questionné par tous, et d’abord par les centres eux-mêmes. Nous examinerons avec attention les résultats de la mission confiée par la DGOS à l’ANAP (’Appui à la Performance) sur l’évaluation du modèle médico-économique des centres. Mais ce sont bien de nouveaux modes de financements qu’il faut aujourd’hui prioritairement explorer pour en mesurer les impacts en termes de pratiques, d’innovations organisationnelles et d de pertinence des soins. Je rappelle à ce sujet l’expérimentation article 51 EPIDAURE-CDS. Coordonné par l’IJFR, elle réunit les équipes de 10 centres de santé qui vont justement évaluer un nouveau mode de rémunération forfaitaire des centres, en lieu et place de la rémunération à l’acte. L’IJFR organise vendredi matin son atelier sur le thème « Tarification au forfait, vers l’avenir des centres de santé ?». Vous pourrez échanger avec les équipes engagées dans EPIDAURE-CDS et les membres de la DSS et de la CNAM en charge du dossier.

Ces expérimentations font à leur tour écho à un autre enjeu, celui de la recherche, la recherche en soins primaires. Expérimenter c’est bien, démontrer, c’est indispensable si l’ambition est bien de transformer le système de santé en généralisant les modèles qui auront prouvé leur efficacité. Un investissement massif et une volonté politique clairement exprimée sont indispensables pour impulser enfin des projets de recherche en soins primaires ambitieux. Les centres de santé et leurs professionnels sont volontaires pour s’engager dans des projets de recherche de ce type, et s’il le faut, pour les porter. Seront-ils entendus et enfin soutenus ?

Au-delà de ces questions, les enjeux politiques et institutionnels, pour les centres, restent majeurs.

Faut-il le rappeler ? Cette année encore, des centres de santé ont été créés dans toutes les régions de France démontrant, s’il en était encore besoin, leur capacité à apporter les bonnes réponses aux attentes de la population sans oublier de prendre en compte les légitimes aspirations des professionnels de santé.

Le développement des centres de santé médicaux et pluriprofessionnels est une réalité qui ne peut plus être niée. Les chiffres de l’observatoire des centres de santé, qu’il faut interpréter avec précaution, font état pour 2018 d’une augmentation du nombre total de centres de santé de près de 12%, et de 20 % pour les centres de santé pluriprofessionnels et médicaux. Cette dynamique rebat les cartes et invite à repenser la place des centres auprès des institutions et leur représentation dans les instances.

Il devient ainsi nécessaire que les centres s’organisent dans tous les territoires pour apporter en relais et en coordination avec les organisations nationales, auprès de toutes les institutions, ARS, CPAM, CDOM, l’expérience et l’expertise des centres et de leurs professionnels. Une telle initiative est lancée depuis quelques semaines par des centres de santé et des porteurs de projets en Nouvelle Aquitaine. L’idée d’une Fédération Régionale des Centres de Santé de NA fait son chemin. Je ne doute pas que d’autres suivront cet exemple dans toutes les régions de France.

Mais le mouvement des centres de santé, les organisations qui le composent doivent aussi s’interroger sur la meilleure façon de faire face aux enjeux. Il est enfin temps que les organisations professionnelles trouvent une place aux côtés des gestionnaires dans les instances nationales et dans les négociations conventionnelles pour mieux porter avec eux leurs revendications communes, promouvoir les pratiques médicales pertinentes et défendre l’intérêt des patients. L’USMCS lancera une initiative dans ce sens dans les semaines qui viennent.

Enfin, les valeurs fondatrices des centres, la solidarité et la non-lucrativité, restent un enjeu vital, pour nous et nos usagers à l’heure où le projet de réforme de l’AME menace de restreindre un peu plus l’accès aux soins à des patients que les centres sont souvent les seuls à prendre en charge. Elles sont aussi à défendre face aux nouveaux entrepreneurs, cliniques privées à but lucratif, s’engouffrant dans la brèche ouverte par l’ordonnance de 2018, sociétés prestataires de téléconsultations, start-ups qui créent et développent des centres aux projets et objectifs flous et incertains.

Alors la meilleure réponse ne serait-elle pas là encore le service public de santé ? N’est-il pas temps, au vu des enjeux, que tous les acteurs de la santé, professionnels de santé libéraux et salariés, établissements de santé, établissements médico-sociaux, centres de santé, s’engagent enfin PLEINEMENT, au service de la population et de l’intérêt général, afin de garantir l’accès aux soins et à la prévention à tous et dans tous les territoires ? Il y a urgence, état d’urgence pour les services publics de santé et urgence à créer un service public territorial de santé de proximité qui responsabilise tous les acteurs et redonne du sens à leurs missions.

Vous le savez, les centres de santé sont prêts à assurer ce service public territorial de santé. Mieux, ils sont prêts à en être les têtes de pont, celles d’un système de santé rénové plus efficace et plus solidaire qui replace le patient, l’usager, au cœur des dispositifs.

Alors, chers congressistes, je vous invite à débattre mais aussi à partager, à alimenter nos réflexions et nos plaidoyers pour un système de santé refondé.

Merci pour votre attention, bon congrès et vive les centres de santé !

Eric May

Président