L’ouvrage de Marc Schoene, paru il y a quelques mois, nous conte l’épopée que représentent 30 années de direction de la santé et des centres de santé dans une municipalité d’île de France située dans le 93: Saint-Denis. Médecin généraliste, il y a exercé ses fonctions de direction, ainsi que ses consultations dans l’un des centres de santé de cette ville, durant toute cette période. Il a assuré une consultation d’alcoologie à l’hôpital Delafontaine. Membre de l’ Union syndicale des médecins de Centres de santé pendant de longues années il en a assuré aussi la présidence quelques années, puis, plus longuement, a présidé aux destinées de l’Institut Renaudot. A la retraite de ces fonctions depuis 2011 il est membre de la conférence régionale de santé.

Ce livre présente nombre d’intérêts pour différents types de lectorats.

Tout d’abord les habitants dionysiens qui retrouveront avec émotion des démarches les associant à l’information, la réflexion et la décision sur de nombreux sujets liés au domaine de la santé et dans divers territoires de la ville. Ils se souviendront de la progression en qualité, en diversité et en accessibilité sociale et territoriale des diverses catégories de soins offertes et développées dans les centres de santé. Ils se remémoreront certaines des actions de promotion de la santé, de santé publique, proposées à la population pour les différentes catégories d’âges , différents groupes de fragilités sur des thématiques variées. Que de souvenirs pour ceux-ci et d’éléments d’accession à la compréhension des mécanismes ayant permis toutes ces belles réalisations. Ils retrouveront ici des ébauches de projets, des réalisations durables, des embuches, des joies et de nombreuses anecdotes illustratives.

Ensuite, bien sur, tout ceux qui ont œuvré avec Marc Schoene pour permettre, construire, faire vivre et faire durer ces démarches sanitaires: élus municipaux, direction générale de mairie, partenaires des tutelles, des autres services municipaux ou du monde libéral, de l’éducation nationale et surtout professionnels dans leur grande diversité des centres de santé et de la direction santé de Saint Denis pendant ces trente années.

Troisième groupe de lectorat, tous ceux qui ont œuvré durant cette période sur tout le territoire national mais particulièrement en île de France pour qu’existent, vivent, se développent et se diversifient les centres municipaux de santé. Ceux- ci, qu’ils soient élus municipaux engagés dans ces démarches, partenaires des tutelles pour certains en sympathie avec les objectifs des centres, professionnels des centres de santé de ces villes, directions de ces centres de santé, trouveront dans cette histoire (et ces histoires) de santé narrées par Marc Schoene énormément d’éléments, d’aventures, de dispositifs, de réalisations, de difficultés emblématiques de ce qu’eux mêmes ont vécus, ont réalisés dans leur centre de santé pour la population de leur ville. Pour ce qui me concerne, médecin généraliste directeur du centre municipal de santé de La Courneuve désormais à la retraite, même si les parcours sont différents, les actions menées variables, j’ai l’impression en lisant ce livre de voir défiler ma propre aventure professionnelle en termes de combats, de démarches, de difficultés, de volonté créatrice, de partenariats, de travail d’équipe…et je pense que beaucoup d’autres pourront aussi s’identifier aux souvenirs, aux luttes, aux projets, aux satisfactions et aux regrets décrits par Marc Schoene. Il a brossé ici, au travers de son expérience, de sa ville, de sa fonction et de sa personnalité, 30 années d’histoire personnelle et collective qui sont aussi trente ans de l’histoire des centres de santé. Cela confirme combien ceux qui ont œuvré et œuvrent encore pour les centres de santé ont de choses en commun: parcours, orientations, choix et démarches ont été partagés par les uns et les autres aux mêmes époques.

Enfin, également tous ceux qui en plus des catégories précédentes, s’intéressent, se mobilisent, s’activent pour l’accessibilité sociale en santé, pour des soins de qualité pour tous, pour la promotion de la santé, pour développer les actions de santé publique, pour que les centres de santé puissent jouer leur rôle dans tous ces domaines en développant des démarches partenariales, pour des pratiques de santé communautaire et pour la démocratie sanitaire, contre une gestion exclusivement comptable de la santé, contre un management purement administratif des services de santé dans l’ensemble du pays et pour une véritable politique sanitaire au niveau national en soins comme en promotion de la santé. Ceux là trouveront, tout au long de ce livre, des expériences, des illustrations, des réflexions, des « coups de gueule » qui, tout en témoignant de trente d’années de combats, s’inscrivent dans une réflexion pour l’avenir voire même constituent une sonnette d’alarme au vu d’une partie du présent.

C’est un important travail que Marc Schoene a fourni ici: de documentation (des années de compilation ordonnée de documents), de réflexion sur les différentes thématiques s’ouvrant vers l’avenir, d’analyse des besoins et des objectifs. On y retrouve bien des éléments qu’il ne faudrait pas oublier pour continuer à construire l’avenir des centres de santé. Ainsi le rappel de la bataille contre les abattements de tarifs qui pendant de longues années ont discriminé les centres de santé. Ainsi la lutte pour maintenir les prélèvements de laboratoires dans ces structures malgré l’acharnement du lobby des laboratoires privés. Ainsi l’époque ou les conditions de création d’un CdS  dépendaient de l’accord des organisations de médecins libéraux qui, à cette période, étaient très anti-médecins salariés et anti-centres.

S’il témoigne de nombre de pratiques partagées  déjà par d’autres directions de centres de santé comme le travail d’équipe, le travail partenarial, les nécessités de coordination et d’évaluation, la lutte pour l’accessibilité sociale, l’organisation d’actions de santé publique, la démarche de promotion de la santé, il va au delà en théorisant sur tous ces éléments, ces orientations, ces choix.

Les histoires sont nombreuses qui émaillent son récit sur des sujets d’une grande diversité: le fonctionnement et la richesse de l’association « intercentre 93 » (association des médecins directeurs des cds de Seine St Denis), les problématiques de l’activité dentaire et des tarifs, les visites à domicile, les étapes de construction d’actions de santé publique, les problèmes des services de radiologie, ceux des difficultés de  recrutement des praticiens, le service d’alcoologie, la  prise en compte du SIDA, la gestion et les actions des PMI et plannings familiaux,…, tout cela sans esquiver les embuches, les freins et en insistant sur les leviers de la réussite. Ainsi également sont traitées la question de la permanence des soins et de la création d’une maison de garde. Sur tous ces sujets sont évoqués les batailles et partenariats nécessaires, les pressions économiques, les restrictions financières. Tout ceci pourrait paraitre austère mais est parsemé d’anecdotes, de souvenirs ponctuels qui égayent le propos.

Trois chapitres abordent trois questions importantes:

– L’importance et le développement des pratiques de santé communautaire dans les démarches variées initiées à Saint-Denis et l’évocation des nombreux partenaires nécessaires pour construire un projet: population, équipes, libéraux, urbanisme, éducation, associations, hôpital, tutelles, culture, sécurité, enfance, écoles,…

– l’évolution, au fil des années des élus municipaux et de leurs directions générales: la perméabilité aux idées de management et de priorité aux restrictions financières, la diminution de l’engagement politique en matière de santé dans beaucoup de cas. Ce chapitre évoque les rouages du fonctionnement d’une municipalité, éclaire sur les relations d’un directeur de la santé ou d’un centre de santé avec les élus, la direction générale, les cadres des autre services et les tutelles. Rien n’est simple ni jamais acquis.

– l’importance que le poste de directeur de la santé ou de directeur d’un centre de santé soit tenu par un médecin secondé par un gestionnaire administratif. A ce propos Marc Schoene cite Jean Vilar: « Un artiste à la tête d’un théâtre c’est l’ordre normal. La création au dessus de l’exploitation. » Ceci est valable pour les services ou les centres de santé. En effet ce poste nécessite la connaissance médicale et celle du système de santé, la capacité relationnelle avec les professionnels de santé, la possibilité d’adaptation et d’anticipation aux questions sanitaires,…Par ailleurs le fait d’être hors statut confère à ce praticien directeur une marge de manœuvre pour résister aux décisions incongrues sur le plan sanitaire.

Voilà donc un travail conséquent documenté, argumenté, illustré qui ne se contente pas de raconter 30 ans d’histoires de santé mais théorise sur la place de celle ci et de celle de la promotion de la santé, sans oublier les questions budgétaires et les restrictions imposées.

Bien sur, Marc Schoene prévient dès le début qu’il ne pourra être exhaustif de tout ce qui s’est fait ni citer tous les participants, ne serait ce que pour une question de lisibilité. Toutefois, personnellement j’aurais aimé qu’il fasse une petite place (autrement qu’une note en bas de page) au rôle joué sur bien des sujets par l’Union Syndicale des Médecins de Centres de Santé qu’il a d’ailleurs présidé pendant quelques temps.

En dehors de cette petite restriction, ce livre est à recommander pour se souvenir, analyser, réfléchir et continuer de construire en matière sanitaire, en termes de service municipal de santé ou de centre de santé , au service des populations, avec celles-ci et en tenant compte de leurs difficultés et de leurs préoccupations. Marc Schoene, par ce travail, apporte sa pierre à la construction de l’édifice sanitaire.

Alain Brémaud