Madame la Directrice générale de la DGOS,

Mesdames, messieurs les élu(e)s

Mesdames messieurs, chers usagers

Madame la Présidente de la FNCS,

Madame la Présidente du Syndicat National des Chirurgiens-Dentistes de centres de santé,

Madame la Présidente de la FNFNEPPCS,

Monsieur le Président de l’Institut Jean François Rey,

Mesdames Messieurs les promoteurs et gestionnaires des centres de santé,

Chères consœurs, Chers confrères

Bienvenue au 58e Congrès National des Centres de Santé !

Avant toute chose, je tiens à remercier très chaleureusement tous les membres du comité d’organisation qui ont œuvré depuis des mois pour que ce congrès soit, nous l’espérons, une réussite cette année encore. Hada, Mathilde, Lydia, Régine, Frédéric, Marie, Alain, Yannick, Julien, Jérémie, Hélène, Alan, Nadia, Martine sans oublier nos deux collaboratrices, Diana et Claudine, ils méritent vos applaudissements.

Merci pour eux !

Cette 58^ème édition de notre congrès sera, à bien des égards, exceptionnelle.

Comme vous le savez, Mme Agnès Buzyn, Ministre des solidarités et de la santé, interviendra demain matin, ici même à cette tribune, à 9h00 ; le directeur général de la CNAMTS, M. Nicolas Revel clôturera demain AM à 17h00 nos 2 jours de débats. Et dès ce matin nous avons le très grand plaisir d’accueillir Mme Cécile Courrèges, Directrice générale de la DGOS.

Nous écouterons avec la plus grande attention leurs messages respectifs et qui sait, peut-être, leurs annonces. Mais d’ores et déjà, je les remercie pour l’honneur qu’ils nous font. Leur présence, votre présence, Madame la Directrice, marque la reconnaissance de la place et du rôle des centres de santé et de leurs équipes dans le système de santé.

Cela ne vous aura pas échappé, le congrès se tient quelques jours après la présentation par le Président de la République du plan Santé « masanté2022 ». Nous n’aurons pas été les seuls à noter l’implication directe du chef de l’état. Elle signifie assurément l’importance que le gouvernement accorde aux enjeux de santé, et c’est tant mieux, mais aussi à la crise que le système de santé traverse. Je reviendrai sur quelques annonces de ce plan. Mais avant, déroulons ensemble le film de l’année qui s’est écoulée depuis le dernier congrès. Il a été riche de 4 épisodes en autant de saisons.

Dans les suites immédiates du dernier congrès, à l’automne dernier, la Ministre a annoncé le plan pour l’égal accès aux soins dans les territoires. C’est sans réserve que nous avons été signataires de la charte pour l’accès aux soins. En effet, garantir l’accès aux soins de qualité pour tous est une mission qui est commune et fondatrice pour tous les centres de santé. « En finir avec les déserts médicaux », titre du congrès 2017, n’était pas seulement un slogan. C’est un objectif pour les centres qui ont, cette année encore, démontré leurs atouts et leur efficacité face à ces déserts. Les créations de nouveaux centres de santé se sont en effet succédés avec succès, je citerai entre autres, les centres de santé départementaux de Saône et Loire, le centre intercommunal du Grand Figeac ou encore le Centre Municipal de Santé du Lardin Saint Lazare en Dordogne qui vient d’ouvrir voilà quelques jours. Ailleurs, en Alsace, c’est un réseau de centres de santé associatifs qui s’appuie sur la télémédecine pour répondre aux besoins de populations en territoire rural.

En janvier 2018, cet hiver, une ordonnance a modifié les textes réglementant les conditions de création et de gestion d’un centre de santé. Je tiens à signaler l’excellent guide de la DGOS qui donne toutes les clés du texte. Ainsi, une SCIC non lucrative associant promoteurs, salariés et usagers peut désormais gérer un centre de santé. Le premier à franchir le pas et à choisir ce cadre juridique sera le centre de santé Richerand. Toute l’équipe, son médecin directeur en tête, le Dr Alain Beaupin avec le soutien de son promoteur historique, la Caisse Centrale d’Activités Sociales d’EDF/GDF s’est engagée avec conviction et détermination dans ce projet novateur, qui inspirera sans aucun doute bien d’autres centres. Pour les autres dispositions mises en place par l’ordonnance, il est trop tôt pour en mesurer toutes les conséquences. Des limites, qui étaient d’emblée prévisibles, sont déjà perceptibles, comme par exemple les antennes à la définition trop restrictive. Et si l’agrément a été fort heureusement évité, le pouvoir de contrôle de l’ARS est incontestablement renforcé. Il pose la question de l’égalité de traitement des éventuels litiges par les ARS. Mais surtout, l’ordonnance autorise la gestion d’un centre de santé par un établissement de santé privé lucratif. Les garde-fous du texte suffiront-ils à préserver ces centres des dérives mercantiles ? La plus extrême vigilance est requise.

Au printemps, c’est le débat sur les infirmières de pratique avancée qui a fait rage. Je tiens à saluer Mme Hada Soumare, Mme Eleonore Vitalis, Mme Mathilde Neveu et les autres infirmières des centres de santé qui se sont engagées depuis plusieurs années dans la démarche innovante des pratiques avancées. Avec le Dr Frédéric Villebrun, médecin directeur de la santé de Champigny, elles n’ont cessé de faire œuvre de pédagogie pour démontrer l’apport de ces nouvelles pratiques dans la prise en charge des patients chroniques et en soins primaires. Leur force de conviction a balayé bien des réserves, et en premier lieu celles de nombre de nos collègues médecins et infirmiers libéraux. Pour autant, le déploiement de ces pratiques dans les centres de santé, qui en sont les premiers promoteurs, est suspendu à la résolution de deux problèmes :

• La nécessaire et juste compensation financière pour les centres des absences des infirmières en formation. Si des solutions semblent avoir été trouvées par certaines ARS, un cadre national est souhaitable.
• Et évidemment, la rémunération de ces nouvelles pratiques reste à déterminer.

Puis, est venu l’été. 10 centres de santé, 9 franciliens et 1 Rhône Alpin, ont répondu à l’appel à manifestation d’intérêt (AMI) pour des expérimentations innovantes prévues au titre de l’article 51 de la LFSS 2018. Ces centres ont fait le même constat : la rémunération à l’acte est aujourd’hui un frein pour que nos organisations et nos pratiques franchissent un nouveau palier vers plus de qualité, plus d’efficacité, plus de coordination, plus de partenariats, plus de prévention, plus de pertinence des soins, plus d’innovation. Ils ont proposé d’expérimenter le paiement forfaitaire de leur structure pour la patientèle totale. Belle surprise, leurs candidatures ont été retenues ! Tout reste à faire néanmoins à ce stade, le travail préparatoire à la rédaction du cahier des charges auquel d’autres centres pourront répondre n’a fait que commencer. Nous aurons l’occasion d’en parler lors des débats de ce congrès, en particulier vendredi matin lors de la table ronde de l’IJFR.

En cette fin d’été, le Plan Santé a donc été présenté. S’il affiche des ambitions de transformation du système de santé, il n’est pas la réforme que nous espérions.   

Alors sera-t-il à la hauteur des enjeux ? Permettra-t-il de garantir à toutes et à tous l’accès à la prévention et à des soins de qualité et de proximité, ambulatoires et hospitaliers? Quelle sera la place des centres et de leurs équipes dans ce plan ?  Et quels en sont les objectifs pour le gouvernement en termes de santé publique, de solidarité et de service… public ?

Car si les professionnels de santé s’épuisent, les usagers et les élus s’impatientent. Parfois désespèrent. Ils attendent des réponses urgentes, en particulier en termes d’aménagement sanitaire des territoires et d’organisation de l’offre de soins de proximité qui relèvent de la responsabilité de l’État.

Alors que dit ce plan ?

S’il fait un diagnostic précis et lucide sur l’organisation des soins, l’efficacité des traitements prescrits sera à vérifier.

Personne ne regrettera la suppression du numerus clausus. Pour autant, elle ne règle pas la question de la répartition des professionnels de santé sur les territoires. Et elle soulève celle des effectifs de professionnels de santé à former et bien sûr, celle des moyens nécessaires pour former peut-être plus d’étudiants mais aussi pour les former différemment. Car la réforme annoncée des études médicales est urgente, comme le jugent toutes les organisations d’étudiants, d’internes et de jeunes médecins. Elle devra s’attacher à intégrer une autre approche de la santé, plus globale, à redonner toute son attractivité aux soins primaires et à la médecine générale. La découverte de la pratique de ville par les stages ambulatoires dans tous les territoires est en enjeu majeur, mais celle de tous les modèles d’exercice et particulièrement de l’exercice salarié en centre de santé aussi. Trop d’étudiants ne connaissent toujours pas les centres de santé. Et trop de départements de médecine générale peinent à donner ou refusent même l’agrément Maître de Stage Universitaire à des médecins salariés de centres de santé. Enfin, un vœu m’est cher : la réforme devra s’attacher à réduire le déterminisme social du cursus universitaire médical.

Pour les mesures concernant la T2A des établissements de santé, la gradation des établissements de santé et la réforme du statut de PH, elles seront, je n’en doute pas, commentées par nos collègues hospitaliers ici présents. La crise de l’hôpital nous concerne au premier chef Rappelons que les établissements publics de santé sont les premiers partenaires des centres de santé.

3 autres mesures nous concernent.   

4000 postes d’assistants médicaux doivent être créés. Les centres de santé seront-ils aussi éligibles au dispositif ? Quelles seront les fonctions de ces nouveaux professionnels ? Assistants aux soins, au travail administratif, ou les deux ?

400 postes de médecins généralistes salariés à exercice mixte seraient créés dans les déserts médicaux. Ces médecins seraient employés par des établissements de santé ou des centres de santé. Des territoires sont-ils déjà identifiés comme le laisse penser le chiffrage précis ? Ce déploiement s’appuiera-t-il sur des centres existants ou sera-t-il un levier pour la création de nouvelles structures ? Ce serait une bonne nouvelle pour beaucoup de territoires. 

Quant aux CPTS, 1000 doivent être créés. Les centres de santé seront au rendez-vous des CPTS et assumeront leur responsabilité territoriale et populationnelle. Mais le seul appel aux bonnes volontés risque de ne pas suffire. La question des moyens est bien évidemment posée, mais celle d’un cadre encore davantage, sous peine d’aggraver un peu plus les inégalités territoriales de santé. Ce cadre doit définir dans chaque territoire, les missions et les obligations des acteurs de santé de proximité, par exemple la continuité des soins et l’organisation des soins non programmés, y compris à domicile. Il doit intégrer les acteurs de la prévention que je salue : les services de Pmi, de médecine scolaire et de santé au travail. Il doit allouer à chacun les ressources nécessaires et pérennes à leurs missions, et offrir toute leur place aux élus locaux et aux usagers sous peine de rater une fois encore la marche de la démocratie sanitaire. Ce cadre, c’est le service public de santé de proximité que nous appelons de nos vœux.

Les centres de santé sont prêts à assurer ce service public de santé. Leurs missions (pratique du tiers payant, respect des tarifs opposables, santé publique), leurs pratiques sociales et leur non lucrativité en font déjà des établissements de santé ambulatoires, de proximité et de service public.

Dois-je le rappeler à cette tribune, plus de 1900 centres de santé, polyvalents, médicaux, infirmiers, dentaires, riches de leur diversité, interviennent chaque jour dans toujours plus de territoires, auprès de toujours plus de patients. Ils ont pour mission commune l’accès aux soins de qualité et à la prévention pour tous, pour objectif la pertinence des prises en charge, et pour moteurs l’imagination et l’audace au service des innovations organisationnelles et sociales.

Oui, les centres de santé sont aujourd’hui des acteurs incontournables de la santé, votre présence, celle de la Ministre et du DG de la CNAMTS en témoignent. Mais mieux, ils sont un modèle qui ouvre de nouvelles perspectives pour le système de santé. Ce n’est pas la première fois que je le dis à cette tribune, ce doit être la douzième… Par leurs caractéristiques, les spécificités de leurs missions, leur singularité, l’exercice en équipe et le salariat, ils sont en mesure de relever le défi des enjeux sanitaires d’aujourd’hui et de demain. Ils répondent avec pertinence aux besoins des territoires, aux attentes des usagers et, à celles des professionnels de santé.

Alors que manque-t-il pour que le développement des centres puisse être à la hauteur des besoins ?

D’abord, un soutien renforcé des institutions au niveau national qui encourage, accompagne voire pilote la création de centres de santé ; un soutien aussi aux nombreux élus des collectivités qui ont fait le choix de créer des centres de santé.

Ensuite, trop de difficultés entravent encore trop souvent les promoteurs des centres et leurs équipes. Elles doivent être levées. Par exemple, le statut de COSP dont le décret est paru en décembre 2015 n’est toujours pas appliqué aux médecins salariés des centres participant à la PDSA ou MSU. Le statut des médecins et dentistes exerçant dans des structures publiques doit être précisé : rapport parlementaire, enquêtes, thèses, tous témoignent de la nécessité de créer un cadre d’emploi pour ces professionnels de santé. Par ailleurs, alors que les dispositifs d’assistants partagés entre hôpitaux et centres de santé se mettent en place, des difficultés qui n’avaient pas été anticipées apparaissent. 

Autant de sujets qu’il nous paraît important, Mme la directrice, de traiter dans le cadre du GCCDS. Il a déjà permis de faire avancer un certain nombre de dossiers. Il doit être réactivé et se réunir à nouveau régulièrement.

Enfin, certaines missions des centres de santé ne sont toujours pas financées ou techniquement simplifiées afin d’en limiter la charge pour les structures. La généralisation du tiers payant intégral reste pour les centres une nécessité. De même, l’accès aux services d’Ameli Pro doit être enfin donné aux professionnels de santé des centres.

Alors que le bilan de l’accord national se précise et que de nouvelles transpositions des conventions dentaires et infirmières sont attendues, nous serons également très attentifs au message de M. Revel, DG de la CNAMTS. Pour autant, cet accord devra être un jour revisité avec pour premier objectif l’intégration des professionnels de santé salariés des centres aux négociations.

Alors, oui, les centres de santé sont aujourd’hui des acteurs incontournables de la santé. Que personne n’en doute, leurs équipes participeront activement à la mise en œuvre du Plan Santé. Acteurs de la recherche et de l’innovation en soins primaires, attractifs pour les professionnels de santé qu’ils salarient, défricheurs des nouvelles pratiques avancées, ils seront attentifs à être associés à tous les chantiers et à contribuer, par leur expertise et leur expérience, à rendre plus efficace et plus solidaire le système de santé.

Alors, chers congressistes, merci pour vos contributions, merci pour votre engagement à porter avec nous l’avenir des centres de santé et le futur de la Santé.

Bon congrès à tous !

Vive les centres de santé !

Docteur Éric MAY, Président de l’USMCS et du Congrès.